世界观察：德州市中医院知名中医专家王玉生肝癌诊疗心悟

王玉生《肝癌的审因论治》：1、肝癌的治疗，同样要掌握好肝体阴用阳的关系及癌瘤局部和整体的关系，清解毒邪不可过大过猛以防伤肝，化解肝郁也不可太过以免伤肝体；2、肝癌治疗重点有三，一是顾护正气扶本，二是对毒血的瘀聚不可硬攻，可软坚散结，三是应用咸味药如鳖甲、龟板、海藻等，可抑制肿瘤新生血管生长发育。

王玉生，中医主任医师。

(资料图片)

专业特长：各种咳喘病、胃肠疾病；各种急慢性肝炎、肝硬化；各种肿瘤、无手术或手术后放化疗者。

现任香港、澳门中医肿瘤学会副会长、中华药学会肿瘤专业委员会委员、中国民族医药学会教育研究分会常务理事、山东肝病专业委员会委员。发表学术论文125篇，出版医学专著八部，被评为德州市首届名老中医师，专业技术拔尖人才等称号。

1981年师从中医研究院、全国著名中医学家董德懋教授（董老系北京四大名医施今墨先生的亲传弟子），为施今墨先生的第二代传人。

坐诊时间：每周二、周五上午。

坐诊地点：德州市中医院西院区名医堂2诊室。

咨询电话：0534-7905206

肝癌的审因论治

王玉生

肝癌属于中医学癥瘕、积聚、癥癖、肝著、癖积、肝积等范畴。我国是肝癌的高发地区之一，因其起病隐匿，转化迅速，预后凶险，治愈率低，所以被称为“癌中之王”。中医药治疗肝癌，在清除积邪的同时，重在整体调节人体正气及阴阳的相对平衡，以破坏癌瘤生存、生长的温床，从而达到正气充实、正能胜邪的目的。

肝癌的成因

从中医理论分析，肝癌的形成与发展是一个复杂的过程，是多脏腑、气血津液以及内积毒、痰、湿等各方面长期失常、郁积的结果。其具体的发病原因主要包括以下几方面。

乙型肝炎。流行病学及实验室研究表明，HBV（乙型肝炎病毒）持续感染是肝细胞癌变的起始因子，HBV 蛋白有促癌变的作用。这就表明了HBV是形成肝炎、肝硬化、肝癌的基础病毒，临床常常会出现乙肝病毒携带者、急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌的递进式发病过程。但也有乙肝病毒携带者直接发展为肝硬化或肝癌，以及慢性乙型肝炎直接发展为肝癌的情况。由此可见，提前抑制、消减、清除 HBV 是关键，目前还没有清除它的特效药，西药的抗病毒药要多年不停服用，即便如此也不会完全消除。中药有抑制、消减 HBV 的作用，完全消除HBV虽有个例报道，但尚缺少完整系统的总结。这种血液传染的HBV虽然可以通过注射乙肝疫苗进行预防，但还需要人们讲卫生、加强防护。另外，丙肝病毒也是通过血液传染，其发病也和乙型肝炎一样，但导致肝癌为数不多。

肝硬化。肝癌患者中 80% ~90%合并有肝硬化，这其中绝大部分是乙肝、丙肝病毒所致肝硬化，其他原因致肝硬化皆可能转为肝癌，比如酒精性肝硬化、脂肪肝后肝硬化、自身免疫性肝硬化、药物性肝硬化等。据统计，每年约3%的肝硬化患者转变为肝癌。

情志不畅。经常心情郁闷不快或生气急躁，导致肝气逆郁，郁而化火。内积肝火一则暗耗阴血，二则火积成毒，三则乘制脾土致少食脘胀、水湿内停，肝内火湿毒与肝血相搏结，即会蕴结成瘤。

长期饮酒。经常大量饮酒，过食肥甘厚味，形成湿浊内积，日久化为湿热毒与肝血相搏结而成瘤，如遇到乙肝、丙肝病毒携带者，致成肿瘤更快。

肝癌的审因治疗

审因是审其发病的根本原因，在“治病求本”的原则下，必须审其本与标在肝癌病变中的不同变化，才会更好地应用“急则治其标，缓则治其本”的指导思想。就肝癌来说，人身的气血、阴阳是本。肝癌发病过程中，本、标错综复杂，在标得以缓和时抓紧治本，即是“缓治其本”，但如果标治不好，又会加重本，所以应适当采取标本兼治的方法。肝脏中的阴阳、气血、津液的亏虚或功能的异常是导致肝癌产生的基础，这是“本”的一方面。肝癌的发病过程中标的展现是复杂多变的，有时会导致病情严重恶化。如肝性昏迷、上消化道出血、右上腹剧烈疼痛、肝癌结节破裂出血、继发性肺部感染、肠道感染、败血症等都是病情严重甚或致死的标症。另外，肝癌转移最多见的是肺，其次是肾上腺、骨、肾、脑、淋巴结等，这些转移病灶又给治疗增加了难度。形成标症的几个方面如下：

1.正不胜邪是肝癌发病的主要原因，或肝阳虚、肝阴虚，或阴阳俱虚，或肝气虚、肝血虚，或气血俱虚，或肝郁或脾虚等，皆是正不胜邪的基础；

2.内邪交结积聚又是形成肝癌的重要原因，或是气郁、血瘀、痰凝、湿浊、湿热、火郁热毒等，都是邪气致病的标证；

3.内邪热毒是肝癌治疗的难点，因肝主藏血，即肝有储藏血液和调节血量的作用，乙肝、丙肝病毒皆是通过血液传入肝脏而形成血中毒邪，这易进难攻的乙肝、丙肝病毒成为肝癌的难治点。

中西医治疗癌症各有侧重，西医重视肿瘤瘤体，通过手术切除、介入疗法、消融、放疗、化疗等，意欲消灭或控制肿瘤，治疗的同时导致了白细胞下降、贫血、饮食不下甚至脱发等，可以说是一种祛邪伤正的治疗。而中医治疗则是整体调整，扶助正气、调节阴阳平衡以破坏肿瘤发生和生长的温床，温床削弱，邪气被消减，从而达到正能胜邪的目的。西医将肝癌分极早期、早期、中期、晚期、终末期。笔者治疗肝癌注重审因治疗，大体分三期：初期以气、毒、血瘀等邪实为主，肝阴、肝气并未大伤，宜祛实为主；中期气、毒、血积聚较重，肝阴、肝血、肝气大伤，宜祛邪扶正并举；后期气、毒、血积聚未解，气、阴、血极度亏衰，治宜柔肝阴、益气血，扶正为主。对于手术、介入、放化疗后患者，更是气阴血大伤、出现极度贫血、白细胞下降、饮食不下、体重下降等，宜先补后天、益脾胃扶正为主。

自拟“肝癌要方”的应用

笔者自拟“肝癌要方”，多年临床实践证明此方对肝癌的治疗确有一定功效，现将其分析、归纳、整理，以更好地运用于临床。

“肝癌要方”组成：鳖甲 30g（先煎），蚤休15g（先煎），虎杖15g，太子参15g，山慈菇 6g，半枝莲 30g，郁金 15g，香附 15g，当归15g，川芎15g。

方解：肝癌发病多为邪毒（如乙肝病毒、丙肝病毒）日久化火，火毒瘀聚气血而成癌瘤。所以方中以蚤休、虎杖、山慈菇、半枝莲凉血解毒。瘤体的产生与发展主要依靠新生血管的通达润养，因此要抑制癌瘤的生长，清除破坏新生血管是关键。方中选用大剂量鳖甲、郁金、香附、山慈菇，以软坚散结，破坏瘤内新生血管。患癌瘤日久必耗损气血，病在血分，伤在气分，瘤在局部，却伤及全身，因此治局部实邪，必顾及全身，所以方中太子参、当归、川芎既柔润肝体，又益肝气。诸药配合，共奏软坚散结、凉血解毒、柔肝益气之功。

用法：水煎服，日1剂，先煎鳖甲、蚤休30分钟，后煎诸药，连煎2次，所得药液混合后，分上午 10 时及晚上睡前2次服用。可根据病情连服2~3个月，病情稳定后，去山慈菇，其余药共研细末，装入胶囊，每日口服3次，每次3~4粒，可连服1年。

加减：如少食脘胀，舌苔白腻，可加莲子肉 20g、白术 15g、枳壳 12g、砂仁 5g、麦芽 15g；肝区胀痛，可加延胡索 12g、佛手12g、川楝子12g、白芍15g、甘草12g；口干苦、便干，当归可用至 30g，加生地黄30g、枸杞子20g、山茱萸20g、玄参12g；气短、周身无力，可加黄芪15g、黄精15g、山药 20g、无柄赤芝 15g；腰膝酸痛、头痛头晕，可加川续断 20g、桑寄生 20g、枸杞子20g、菟丝子20g。

案一：张某某，男，62 岁，山东省齐河县农民，2004年6月3日初诊。患者15天前在某市人民医院查出原发性肝癌，有乙肝病毒8年，CT检查示：肝右叶占位多个，最大肿瘤 8.5cm×4.8cm×4.7cm，AFP（甲胎蛋白）：985.2ng/L。当地医院嘱不能进行手术。

刻诊：消瘦明显，面色萎黄，不欲饮食，每次只能进食半碗稀米粥，整个腹部胀满，双下肢浮肿，周身无力，食后恶心欲吐，大便 2~3 天 1 次，量极少，小便黄，舌质暗、苔薄腻色白，脉沉缓无力。

病机：脾胃亏虚为本，气血毒结为标。

治则：健脾和胃治本，兼以解毒软坚治标。

方药：醋鳖甲 30g（碎，先煎），郁金12g，香附15g，蚤休15g（先煎），虎杖15g，半枝莲30g，当归12g，川芎12g，党参15g，枳壳12g，炒白术15g，砂仁5g，丹参30g，竹茹10g。10剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

6月14日二诊：药后腹胀、恶心减轻；进食量增，前方加炒山药 20g、莲子20g。10剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

6月29日三诊：药后各症状减轻，每顿饭能进食半个馒头，前方去竹茹、砂仁，加壁虎 10g。30 剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

9月10日四诊：药后各方面良好，体重已增加 5kg。B 超示：肝内占位多个，最大 8.0cm×4.9cm×4.7cm，仍按原方服用2个月后，嘱隔日服1剂。2009年8月，其子来电话反馈，其父用药后一切很好，再未用任何药品，今年春季因琐事生气，病发住院，3 个月后身亡。

按：该患者完全应用中药治疗。患者有乙肝病毒史8年，CT查出肝右叶占位多个，最大的 8.5cm×4.8cm×4.7cm，甲胎蛋白：985.2ng/L。审其脉症，肝脾亏虚为本，气血毒瘀为标。所以采取标本兼治法，首诊服药10剂，症减食增，三诊时各症皆减轻，每顿能食半个馒头，这说明肝脾之虚大有改善，所以又加入全蝎以解其毒，前后应用中药治疗3个多月，后因经济条件未能坚持治疗。该患者带瘤生存 5 年之多，也说明了本案审因正确，治疗恰当而取效。鳖甲的应用都是研成粉末一起水煎，这样能更好溶出其有效成分。

案二：孙某，男，59 岁，山东省夏津县新盛店农民。1997年3月8日初诊。少食恶心20天，有乙肝病史4年，近20天来不欲食，食后恶心欲吐。生化检验：HBSAg（乙型肝炎表面抗原）小三阳，谷丙转氨酶87，B超示肝内占位，某市级医院诊为肝癌后期。诊时：不欲饮食，食后恶心欲呕严重，胃脘胀满，周身明显消瘦，气短无力，双下肢浮肿，腰背胀痛，少寐多梦，头痛以头顶及双太阳穴痛重，有热感，大便干，1~2日1次，小便正常。舌红，苔薄白，脉沉细弦。

病机：热毒瘀聚，脾胃气虚。

治法：清解热毒，软坚散结，健脾和胃。

处方：鳖甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，当归12g，川芎12g，蚤休12g（先煎），山慈菇12g，虎杖15g，半枝莲30g，砂仁5g，枳壳12g，垂盆草20g，白术15g。8

剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

3月17日二诊：药后食欲好转，胃脘胀消除，仍头痛，腰背胀痛明显，前方加枸杞子20g，莲子肉20g，川断20g，桑寄生20g。20剂。4月9日反馈，服药28剂后各症状明显减轻，食欲增，恶心欲呕已消，其他症状皆明显好转，前方继服30剂。4月30日反馈，各症基本消除，3天前在某县医院 B 超检查示肝内占位仍存，前方继服39 剂。6月3日反馈，药后情况良好，体力增加，体重增加，前方继服30剂。

7月5日三诊：B超肝内占位仍存，各方面情况良好，已能做些家务，再以30剂，隔日服1剂。

2005年9月7日患者儿子因病前来就诊时说，其父经1997 年治疗后各方面情况良好，一直未影响生活及轻度劳动，2005年5月因劳累后犯病，经当地医院治疗无效，16天后病故。

按：该患者完全应用中药治疗，累计服药148剂，带瘤生存8年。患者头热痛、红舌、大便干，这是热毒内结所致，所以选用大量蚤休、山慈姑、垂盆草、虎杖、半枝莲、凉血以解热毒，配合鳖甲及郁金、香附、川芎软坚散结、解郁通达血络，白术、枳壳、砂仁健脾和胃，诸药合用热毒得解，郁闭得控，脾胃得健。这同时说明了中医药治疗肝癌的前景还是比较好的，尚需进一步加强对中医药的开发整理及研究工作，共同去攻克这些难关。

心得体会：肝癌的治疗，要掌握好肝体阴用阳的关系及癌瘤局部和整体的关系，清解毒邪不可过大过猛以防伤肝，化解肝郁也不可太过以防伤肝体。尤其肝癌后期，正气极度虚弱的情况下，更要注重扶正的治疗。如气虚重者可加用人参、黄芪、无柄赤芝、黄精之类，阴血亏明显者可加用熟地黄、山茱萸、山药等，阳虚明显者可加入菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等。

肝癌治疗大体可分三期进行药物的配伍加减及剂量的调整。初期毒血瘀聚为主，气血尚好；中期毒血瘀聚未除，气血已伤；后期则是毒血瘀聚仍存，气血大伤，或在手术后、放化疗等方法治疗后，气血津液耗伤严重的情况下，更要注重正气的调整。

适当应用西药以补充生化检验指标的异常，或及时纠正水电解质紊乱以防肝性脑病的出现，也是非常重要的。严重的局部痛及严重的腹水，可以适当应用止痛药及利尿药。肝癌情况复杂，变化多端，需在认真审因的情况下主攻重点。笔者认为该病治疗重点有三：一是顾护正气扶本，这个本非常重要。二是毒血的瘀聚，不可硬攻，可要软坚散结。三是设法化解，应用咸味药如鳖甲、龟板、海藻等可抑制肿瘤新生血管的生长发育，以消除供养癌瘤

之源。

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