关于太原市医保定点医药机构2022年度考核情况的通报 微资讯

近期太原市医保局完成 全市 3947家定点医药机构2022年度考核。 为 规范医保服务行为， 加强医保基金监管， 保持打击欺诈骗保高压态势， 现将2022年度考核发现的问题和考核分值末位排名10%的400家定点医药机构进行通报。其中定点医院17家，定点零售药店242家，提供门诊类服务定点医疗机构141家。

(资料图)

一、定点医院

存在问题：

1.基础管理。 未设立困难群众“绿色通道”，无医保投诉箱和咨询电话，无价格公示栏等；医保政策宣传栏未及时更新。

2.医保管理。 未建立相应违规处理记录，无控制费用不合理增长措施方案，无院内质量数据分析；蛋白血液制品审批不规范；未开展教育培训考试，医保无总结汇报书面材料。

3.就医管理。 病程记录不及时；理疗单记录不规范，起止时间记录不完整；不合理检查。

4.住院管理。 诊疗手册未留存或者未记录，床头卡病人无标识，一日清单未及时交患者，未设置困难群众“先住院后付费”服务窗口。

5.药品和耗材管理。 门诊慢性病用药处方超量。

6.收费管理。 超标准收费，无医嘱收费，重复计费；串换项目收费，经络导评疗法实际使用中频药物导入治疗仪，检验项目使用试剂与收费不一致；超医保范围支付，超说明书用药、超限制用药等；过度治疗，医保信息对码不一致。

7.网络信息管理。 信息系统不完善，无法区分医保类别。

二、定点零售药店

存在问题：

1.医保基础管理 ：营业时间内执业药师不在岗；无意见投诉箱、无医保投诉电话；机构地址变更后未及时到医保部门办理变更手续；营业执照到期未年检；医保政策宣传栏无医保诚信服务承诺书、社会保障卡使用流程、参保人员购药指南等；未组织开展相关医保基金制度及政策培训；医保管理及考核制度不健全。

2.外配处方药品管理 ：处方无诊断或诊断不规范；无划价、未履行审方、配方、复核程序；无医保标识；无用法用量；处方诊断与用药不符；超大剂量处方；成人处方开具儿童用药；不按处方剂量配伍配药；处方涂改处无医师签字；处方药无处方销售；处方未单独存放、分别管理；外配处方由非定点医疗机构医师开具，无医生签名，未加盖定点医疗机构外配专用章。

3.购药服务管理 ：店内未明确标识“医保支付”与“非医保支付”；串换药品上传、易药换药；部分药品未实行明码标价；不执行药品价格管理有关规定，药品使用数量超标；大额登记本及非本人持卡登记本内容不够完整准确。

4.医保费用结算管理 ：实地检查发现部分药店药品库存未及时维护到医保库存信息系统；购药信息上传有误；进销存不符。

5.网络管理： 个别药店无网络信息管理制度。

三、提供门诊类服务定点医疗机构

存在问题：

1.医保基础管理： 检查过程中提供资料不全；机构地址变更后未及时到医保部门办理变更手续；无意见投诉箱、无医保投诉电话；医保政策宣传栏无医保诚信服务承诺书、“社会保障卡”使用流程、参保人员购药指南等；未组织开展相关医保基金制度及政策培训；医保管理及考核制度不健全。

2.处方药品诊疗项目管理： 处方无诊断或诊断不规范；无划价、未履行审方、配方、复核程序；无医保标识；无用法用量；处方诊断与用药不符；不按处方剂量配伍配药；无医生签名；处方药无处方销售；处方未单独存放、分别管理。

3.就医服务管理： 大额登记本及非本人持卡登记本内容不够完整准确；中医、康复诊疗和口腔治疗服务过程中，存在部分门诊病历记录不完整、无诊断或处置记录、无部位、数量、疗程和疗效评估记录等，无法判断收费的合理性；离休干部购药台账登记不全；超标准收费等。

4.医保费用结算管理： 药品出入库记录不全，进销存不符或者未建立进销存记录，医保结算量远大于入库数量。

处理依据：

1.《医疗保障定点医药机构监管考核办法》(并医保发〔2021〕49 号)。

2.《关于开展2022年度定点医药机构年度考核的实施方案》(并医保发〔2022〕42号)。

3.2022年度定点医药机构医保服务协议书。

工作要求：

各定点医药机构要压实自我管理责任，围绕年度考核发现的问题，举一反三开展自查自纠，不断规范医保基金使用行为。

来源： 太原医保

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