共济保障改革将减轻门诊就诊费用负担

湖北日报全媒记者 汪菁华 实习生 陈璟暄

职工医保门诊共济保障制度建立之后，一系列医疗机构便民服务政策也相继出台。目前，武汉市682家定点医疗机构、5094家定点药店已纳入门诊统筹保障范围。什么是职工医保普通门诊统筹？如何享受普通门诊统筹报销待遇？如何减轻普通门诊就诊费用负担？2月23日，我省医保相关专家接受湖北日报全媒记者采访，就相关问题作出专业解答。

(资料图)

问：什么是职工医保普通门诊统筹？

答：普通门诊统筹是指参加职工基本医疗保险的人员，在定点医疗机构门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按比例报销，由统筹基金和个人来共同负担。

问：如何享受普通门诊统筹报销待遇？

答：参保人员在待遇期内凭本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就医，发生的门诊医疗费用在通过医疗保险信息系统直接结算时按规定比例报销，参保人结算时只需要支付个人自付部分，无需个人垫支或来回跑路报销。

问：共济保障改革如何减轻普通门诊就诊费用负担？请举例说明。

答：此次医保改革对于门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。

例如，武汉市退休职工李某，其每年门诊看病医疗费用发生额为4500元。改革前，门诊看病只能使用个人账户，每月个人账户划入260元，即每年个人账户划入3120元。扣除个人账户后，自己需要出1380元。

改革后，门诊看病可以使用个人账户和门诊统筹报销，每月个人账户划入83元，即每年个人账户划入996元。当地规定，退休人员门诊统筹年度累计起付标准为500元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额为4000元。三级、二级、一级医疗机构的报销比例分别是84%、68%、60%。

当其在一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）就诊时，医保可报销（4500-500）×84%=3360元，个人账户+统筹基金报销为996+3360=4356元，自己仅需出144元，与改革前相比，待遇提高1236元。

当其在二级医疗机构就诊时，医保可报销（4500-500）×68%=2720元，个人账户+统筹基金报销=996+2720=3716元，自己仅需出784元，与改革前相比，待遇提高了596元。

当其在三级医疗机构就诊时，医保可报销（4500-500）× 60%=2400元，个人账户+统筹基金报销=996+2400=3396元，自己仅需出1104元，与改革前相比，待遇提高了276元。

对发生的同样金额的医疗费，到基层医疗机构就医能报销比例更高。差异化的报销政策鼓励大家“小病到社区”，也对门诊费用较高的参保职工提供了更加有力的保障。

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