医保门诊报销“门槛”为年度内累计计算

湖北日报全媒记者 汪菁华 实习生 陈璟暄

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近期，武汉市实施职工医保门诊共济保障机制改革，同步调整门诊报销的起付线与最高支付限额，强化参保人责任意识，以保证医疗保障制度的可持续。什么是起付线？为什么要设线？起付线和封顶线如何计算？2月25日，我省医保相关专家接受湖北日报全媒记者采访，就相关问题作出专业解答。

问：什么是起付线和封顶线？

答：起付线俗称“门槛费”，也是医保基金的起付标准。当看病时医疗费用超过起付门槛，医保才开始报销。低于起付线以下由患者自身承担，超过起付线以上部分由医保基金按规定比例报销。

封顶线是指医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内，累计医保基金可以报销的最高额度。

问：为什么要设起付线和封顶线？

答：设立起付线是为了加强参保人员的费用意识，减少医疗资源、医保基金浪费，集中资源保障大病。起付线以下的费用可用个人账户支付。设立封顶线主要是考虑基金承受能力，避免基金被无限制使用，保证医疗保障制度的可持续。

问：起付线和封顶线是单次计算还是累计计算？

答：一个自然年度内，职工一次或多次在武汉市公布的门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，医保系统会自动记录，在医保相关目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后，医保就会开始报销。并非每次都需要个人承担起付线以下的医疗费用，而是多次累计计算。

例如：武汉市退休职工王某在武汉市公布的门诊统筹定点三级医院首次就诊发生的医保政策范围内医疗费用400元，未达到起付标准，医保统筹基金不予报销。

王某第二次在武汉市公布的门诊统筹定点一级医院就诊发生医疗费用400元，两次就诊累计发生医疗费用为400+400=800元，达到武汉市退休职工年度起付标准500元。医保开始启动报销超起付线的部分，即800-500=300元。按退休人员在一级医疗机构门诊报销比例计算，即可报销：300元×84%=252元。

本年度内，王某第三次及以后在门诊统筹定点医院就诊，不需要再负担起付标准费用，可直接按比例报销医疗费用，直到达到医保基金报销限额4000元。

根据武汉市门诊共济保障推进工作的整体安排，门诊统筹待遇与个人账户调整同步实施，均为2023年2月1日开始，门诊统筹的年度起付标准也从2月1日开始累计。

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