湖北推行“123”医保工作机制坚决守牢防止规模性因病返贫致贫底线

防范化解因病返贫致贫，既是全面打赢脱贫攻坚战的关键战役，也是守住不发生规模性返贫底线的重中之重。

湖北省医保局聚焦群众急难愁盼问题，构建“123”医保工作机制（即1个前提保基本：应保尽保；2项预警防风险：稳定脱贫人口因病返贫监测预警、普通参保居民因病致贫监测预警；3重制度有保障：基本医保、大病保险、医疗救助），充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，用心用情守护群众健康，织密织牢防止因病返贫致贫安全网，切实增强群众医保获得感，让医保帮扶政策落到群众心坎里。

落实医保待遇

(相关资料图)

应保尽保是前提

湖北省医保系统积极认真做好群众医保政策宣传、参保缴费工作，对困难群众参保，实施分类资助参保政策，着力实现农村低收入人口参保全覆盖，确保农村低收入人口基本医疗有保障，为全面推进乡村振兴“蓄势储能”。

对特困人员、孤儿参保给予100%全额资助，对低保对象、返贫致贫人口参保给予不低于90%定额资助，过渡期内对脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口，按不低于个人缴费标准50%的比例给予定额资助；对稳定脱贫人口实行资助参保渐退政策，2022年—2024年分别按不低于2021年资助标准的80%、50%、30%给予定额资助，确保农村低收入人口和脱贫人口动态纳入基本医疗保险覆盖范围。2023年上半年，全省农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99.9%以上，实现了符合条件的困难群众应参尽参、应保尽保。

精准推送数据

双重预警防风险

依托全省统一的医保信息平台，建立高额医疗费用患者分类监测双预警机制，确保因病返贫致贫风险群体及时发现、及时救助。

今年4月，秭归县医保局通过数据监测发现，茅坪镇花果园村居民金某因患主动脉夹层住院医疗费22万余元，经基本医保政策报销后个人负担费用7.36万元（其中，医保目录内费用4.04万元），超过监测预警标准，医保部门立即向乡村振兴、民政部门推送了因病致贫监测预警信息，后经认定为突发严重困难人口，经本人申请获得医疗救助2.15万元，政策范围内报销比例达到89.4%，有效减轻了其高额医疗费用负担，避免了因病致贫风险。

为了做好监测预警工作，做到及时救助，我省加强部门协同配合，医保部门将当年累计负担医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%、100%分别作为稳定脱贫人口、普通参保居民因病返贫、致贫预警标准，定期将预警信息推送给民政和乡村振兴部门；民政、乡村振兴部门根据预警信息等情况，按规定确定医疗救助对象类别，并采取综合帮扶措施；医保部门再按照民政、乡村振兴部门确定的医疗救助对象类别，及时给予医疗救助；预警信息应用、困难群众身份认定、救助帮扶措施落实，三者形成闭环管理。2023年1—8月，全省医保部门累计向乡村振兴部门、民政部门推送因病返贫致贫预警信息22.6万人次。

综合梯次减负

三重制度有保障

“这笔钱真是救命钱，救急钱，解决了我家的燃眉之急。我被纳入低保后，医疗费用减少了很大一块，我们家以后的生活又有盼头了！”正在医院作康复治疗的路某在接到当地医保人员送上的1.2万元医疗救助金时激动不已。

家住老河口市酂阳街道办事处的居民路某因动脉瘤破裂导致脑出血，花费医疗费用11万多元，经基本医保、大病保险报销后，还有3万多元的自付费用。路某在治疗后，左半边身体留下了后遗症，活动受限。妻子因需经常陪同路某做后续康复治疗，不得不辞去了工作，全家断了经济来源。面对高额的康复费用和刚考上大学的女儿学费，一家人一筹莫展。

老河口市医保局通过因病返贫致贫预警系统发现这一问题后，及时将路某作为因病致贫预警名单反馈给了当地乡村振兴、民政部门，经过综合评判，今年3月份，路某被纳入低保救助对象。医保工作人员向路某家人宣传了“依申请救助”政策，并受理了路某的救助申请，同时在医保信息平台为路某进行了低保身份标识，身份认定后规范就医发生的住院等医疗费用可享受基本医保、大病保险、医疗救助三重保障“一站式”结算。

为切实巩固好医保脱贫攻坚成果，有效解决参保居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，湖北省医保局以增强对困难群众的基础性、托底性保障为目标，建立健全重特大疾病医疗保险和救助制度，通过实施公平普惠的基本医保、精准倾斜的大病保险、分类保障的医疗救助，建立依申请救助和倾斜救助机制，统一全省因病致贫重病患者认定流程，有效构建了统筹城乡的医疗保障安全网。

主动为民服务

政策落实见成效

“我是特意来给你们送锦旗的，真是太感谢了，是你们的主动服务，让我在家就了解了救助政策和办理流程，实实在在地享受到了医保的好政策”，家住红安县高桥镇的方女士将写着“医保政策解民忧 热忱服务暖人心”的锦旗送到了红安县医保服务大厅工作人员手中。其老公董某因患颅内巨大动静脉畸形疾病，2次赴武汉中南医院住院治疗，发生医疗总费用27.84万元，居民医保和大病保险报销了14.9万元，个人负担12.94万元。红安县医保局工作人员在医保信息平台发现董某医疗费用较大后，随即通过村两委与患者取得联系，并向他宣传政策，告知其办理依申请救助流程。最终，董某获得5万元医疗救助金，实实在在地减轻了其家庭负担。

为确保困难群众切实享受医疗救助政策，医保部门主动提升为民服务意识，建立了待遇资格告知“双通道”机制。对于符合依申请救助条件的救助对象，在个人主动申报的基础上，医保部门通过短信或电话“点对点”告知其本人，或者由乡镇（街道）、村（社区）精准通知本人，实现“人找政策”和“政策找人”的双向并行，确保待遇精准落实到位。

按照“123”医保工作机制，湖北实现了特困人员、低保对象、监测对象、稳定脱贫人口县域内住院政策范围内报销水平“10987”待遇，即——

通过综合保障，特困人员、低保对象、监测对象、稳定脱贫人口县域内住院政策范围内医疗费用报销比例分别达到100%、90%左右、80%左右、70%左右。

“123”医保工作机制

1 应保尽保

稳定脱贫人口因病返贫监测预警

普通参保居民因病致贫监测预警

3 基本医保、大病保险、医疗救助

基本医保公平普惠

全省基本医保参保人员享受公平普惠的基本医保待遇，主要包括普通门诊统筹待遇、门诊慢特病待遇、住院待遇和“单独支付药品”保障，城乡居民医保还包括高血压、糖尿病门诊用药保障待遇，职工医保还有个人账户待遇。全省城乡居民医保平均年度报销限额为12万元左右，具体年度限额以各地规定为准。

大病保险精准倾斜

城乡居民医保参保人员住院或特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经居民基本医保按规定报销后，个人年度累计负担政策范围内医疗费用超过1.2万元以上的部分，由大病保险分段按比例报销，1.2万元—3万元报销60%；3万元—10万元报销65%；10万元以上报销75%；封顶线原则上不低于30万元。另外，针对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，降低起付线50%（6000元），提高各费用段报销比例5%，并且不设封顶线。

医疗救助分类保障

根据救助对象家庭困难程度，实施分类救助。医疗救助对象包括四类：

一类对象为城乡特困人员、孤儿

二类对象为城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口

三类对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）

四类对象为因病致贫重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员

医疗救助包括住院救助和门诊慢特病救助。在医疗救助限额内，一类、二类、三类、四类医疗救助对象，住院政策范围内个人自付医疗费用分别按100%、不低于70%、不低于60%、不低于50%比例救助；门诊慢特病救助比例不低于50%。门诊慢特病救助和住院救助共用年度医疗救助限额。除以上基本医疗救助外，对经乡村振兴、民政部门新认定的医疗救助对象，其身份认定前12个月内发生的高额医疗费用，由本人申请可按市（州）规定获得一次性医疗救助；其身份认定后发生的高额医疗费用实施分类救助。部分困难群众，省域内规范就医，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，政策范围内个人自付医疗费用仍超过当地上年度居民人均可支配收入的25%（2023年全省平均标准为8000元），医保部门还将按不低于50%的比例给予其倾斜救助。通过基本救助、依申请救助、倾斜救助三重救助保障网，切实发挥医疗救助托底保障功能。

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